간호사정기록지

노인장기요약기관/시설/단체 급여제공 과정(수급자입소중) 이용가능한 간호사정 기록지 입니다.

간호사정 기록지 일시 수급자 작성자 (인) 진단명 병원 및 진료과 일반사항 혈압 호흡 체온 맥박 체중 신장 장애( )□유□무 투약,복용약물( )□유□무 가족병력□유□무 기타( ) 의식상태 □명료(0) □혼돈(1) □반의식(2) □무의식(3) 과 거 력 수술경험 □유□무 알콜·약물의존 □유□무 흡연 □ □무 기타 □유□무( ) 건 강 상 태 시력 시각보조기 □유□무 분비물및충혈 □유□무 기타 □유□무( ) /3점 40cm거리에서 시력평가 □0점 □1점 □2점 □3점 청력 청각보조기 □유□무 분비물및염증 □유□무 기타 □유□무( ) /3점 1m거리에서 청력평가 □0점 □1점 □2점 □3점 구강 □0점 □1점 □2점 □3점 /3점 복합질환관리 □0점 □1점 □2점 □3점 /3점 전신증상 □식욕저하 □체중감소 □부종 □고열 □구갈 심혈관질환 □고혈압 □관상동맥질환 □만성심부전 □말초혈관질환 □부정맥/심방세동 호흡기·심혈관계 □흉통 □호흡곤란 □객담 □각혈 □기침 호흡기질환 □폐결핵 □천식 □폐렴 □만성폐색질환 비뇨기계 □배뇨곤란 □혈뇨 □배뇨통 신경정신질환 □뇌졸증 □경련성질환 □두부외상 □파킨슨병 □조현병 □우울증 여성·생식계 □분비물 □통증 □가려움 소화기질환 □위염 □간염 □담석증 □치질 근골격계 □관절강직 □관절통 □관절부종 □요통 피부·비뇨기질환 □신부전 □전립선비대 □요로감염 □피부감염 신경계 □현훈 □두통 □졸도 □발작 □손발떨림□연하곤란 근골격질환 □관절염 □골다공증 □골절 호르몬계 □다식 □다음 □목소리변화 □열,냉불내성 종양 □위암 □간암 □폐암 □전립선암 호소내용 기타 □당뇨 □백내장 □녹내장 □갑상성기능항진 □갑상성기능저하 추가 피부 □0점 □1점 □2점 □3점 /3점 수면 □0점 □1점 □2점 □3점 /3점 □잠들기곤란 □자다자주일어남 □새벽기상 □낮에 졸음 □기타( ) 약물부작용 (알레르기) □0점 □1점 □2점 □3점 /3점 □음식 □과거약물 □현재약물 □기타( ) 기타 (평가점수 미포함) 호스피스 간호가 필요한가? □필요 □불필요 간호를 위한 교육이 필요한가? □필요 □불필요 건강 및 신체상태평가 총점 점 ※평가척도 : 0점:정상, 1점:관찰필요, 2점:지속적투약및관리필요, 3점:적극적 치료필요 간호사 종합평가 :

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