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부당청구 장기요양기관 신고·포상금 제도

부당청구 장기요양기관 신고·포상금 제도

노인장기요양보험 재정의 누수를 방지하고 올바른 수급질서를 확립하기 위하여 부당한 방법으로 장기요양 급여비용을 청구한 장기요양기관을 신고할 경우 포상금을 지급하고 있으며 수급자·가족 또는 그 밖의 모든 사람이 신고할 수 있습니다
[노인장기요양보험법 시행규칙 제43조의2].

신고인

• 장기요양기관에 종사하거나 종사하였던 자
• 복지용구 제조·판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 자
• 장기요양급여를 받은 자 또는 그 배우자와 직계존·비속
• 기타 이외의 일반인

신고방법

• 노인장기요양보험 운영센터 방문 또는 우편 접수
• 노인장기요양보험 홈페이지 ⇒ 민원상담실 ⇒ 부당청구 장기요양기관 신고·포상금 제도 안내 에서 접수
• 전화상담 전용전화(02-390-2008) 또는 국민건강보험공단 본부, 지역본부, 지사로 전화(전화상담만 가능)
※ 신고인의 신분에 대한 비밀은 철저히 보호됩니다.

신고대상

• 방문요양 · 방문목욕· 방문간호 등의 재가급여를 제공하지 않고 청구 / 제공한 것보다 일수·시간을 늘려서 청구
• 요양보호사 자격이 없는 사람이 재가급여 제공 후 자격이 있는 요양보호사의 이름으로 급여비용을 청구
• 입소시설에 실제 근무하지 않은 인력이 근무 중인 것으로 거짓 신고 / 실제 근무한 것보다 기간·시간을 늘려서 신고
•  입소시설 정원을 초과하여 운영 / 입소하지 않은 수급자를 입소한 것으로 거짓 청구
•  대여 또는 구입하지 않은 복지용구를 거짓으로 청구
•  기타 장기요양급여비용을 부당한 방법으로 청구한 모든 유형

신고건 처리 및 포상금 지급 절차

신고접수 ⇒ 신고내용 자체확인(공단)  현지조사 등 의뢰(국민건강보험공단  보건복지부)  조사 실시(부당금액 확정)  포상금 산정  장기요양포상심의위원회 개최  포상금 지급

포상금 산정 및 지급기준(노인장기요양보험법 시행규칙[별표3])

장기요양기관이 부당청구한 급여비용(공단부담금) 중 신고와 관련된 금액을 기준으로 산정 포상금 지급기준(제43조의 2 관련)

신고인

지급기준

1. 요양보호사, 사회복지사, 간호사, 물리 치료사,기타직원 등이 종사하거나 종사하였던 장기요양기관을 신고하는 경우 및 복지용구 제조업자, 판매업자에게 고용되어 있거나 고용되었던 자가 신고하는 경우

장기요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 지급받은 장기요양 급여비용에 대한 징수금(이하 "징수금" 이라 한다)이 3만원 이상 500만원 이하인 경우

징수금 * 30/100

징수금이 500만원 초과 
2천 500만원 이하인 경우

150만원 + 
(500만원 초과 징수금 * 20/100)

징수금이 2천 500만원을 넘는 경우

5천만원의 범위에서 550만원 + 
(2,500만원 초과 징수금 * 
10/100)

2. 장기요양급여를 받은 자 또는 그 배우자와 직계 존ㆍ비속이 그 장기 요양급여비용에 대하여 신고하는 경우

징수금이 2천원 이상 2만5천원 이하인 경우

1만원

징수금이 2만5천원을 넘는 경우

500만원의 범위에서 징수금 * 40/100

3. 제1호 및 제2호 외의 경우

징수금이 2만원 이상 1천만원 이하인 경우

징수금 * 20/100

징수금이 1천만원 초과 
2천만원 이하인 경우

200만원 + (1천만원 초과 징수금 * 15/100)

징수금이 2천만원을 넘는 경우

500만원의 범위에서 350만원 + (2천만원 초과 징수금 * 10/100)
※ 제1호부터 3호까지의 규정에 따라 산정된 포상금의 1천 단위 미만은 지급하지 아니한다.
포상금 최고 지급액 / 내부 종사자 : 5,000만원 / 수급자 또는 그 가족 : 500만원 / 기타 일반인 : 500만원

부당청구 사례

부당청구사례.
김◯◯ 요양보호사가 매일 3시간(11:00~14:00)씩 방문하여 식사와 개인위생, 몸단장 등을 도와주기로 하였는데 1시간(12:00~13:00)만 방문하여 급여를 제공하고 갔습니다. 우연히 급여제공기록지에는 3시간(11:00~14:00)으로 기록되어 있는 것을 확인했습니다.
⇒ 장기요양기관이 급여제공기록지대로 3시간(11:00~14:00) 방문요양을 제공한 것으로 국민건강보험공단에 급여비용을 청구하였다면, 실제 제공된 방문요양 시간보다 2시간을 늘려서 부당청구한 것입니다.
※ 급여제공기록지 및 재가급여 전자관리시스템(RFID)은 급여비용 청구의 근거자료가 됩니다. 급여를 제공받은 시간을 확인하고 매일 급여제공기록지에 확인 서명을 해 주시고, 재가급여 전자관리시스템(RFID)의 경우 요양보호사가 급여를 시작할 때와 종료할 때에 각각 휴대폰을 태그(카드)에 찍는지 확인하셔야 합니다.
  • 국민건강보험공단 노인장기요양보험 제도 소개
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