장기요양급여비 납부확인서 (2015년 장기요양 수급자 연말정산 자료)

장기요양급여비 납부확인서 양식.서식

수급자 성명 주민등록번호 - 장기요양기관명 사업자등록번호 장기요양기관 주소 (전화번호) 대표자 성명 년 장기요양급여비 납부내역 구분 급여비 내역 ①총 액 (②+③+④) 급 여 비급여 수급자 부담총액 ② 공단 부담액 ③ 수급자 부담액 ④ 수급자 부담액 ⑤ 수급자 부담액 (③+④) ⑥ 납부일자 총계 카드 현금 영수증 현금 ⑦소득공제 대상액 총계(=③) ※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음. 년 월 일 장기요양기관 장 (인) ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. 알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지

작성방법 및 유의사항

①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목 중 공단 부담액을 적습니다.

③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인일부부담금을 적습니다

④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다 ⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다

⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 일자를 적습니다. 

⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다.