노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] 의사소견서 발급비용 청구서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.12.31.> 

( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) 접수번호 접수일 ○ 발급기관 의료기관명 건강보험 요양기관기호 주소(전자우편 주소) 전화번호 ○ 발급비용 청구현황 총 발급건수 ① 발급비용 총금액 ② 본인부담금 ③ 청구금액 (원) (원) (원) 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 청구일자 년 월 일 청구인(의료기관 대표자) (서명 또는 인) 작성인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 의사소견서 발급비용 청구내역 1부 수수료 없 음 작 성 방 법 ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다.

※ 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. 

[첨부서류] (제2쪽) 의사소견서 발급비용 청구내역 연번 의사소견서 발급 대상자 발급일 대상자 구분** 본인 부담율 발급비용(원) 총금액 본인 부담금 청구금액 발급 번호* 성명 주민등록번호 * 발급번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 발급번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 

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