[별지 제29호서식] 방문간호지시서(의사·한의사용)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2015.12.31.> 발급번호* 유효기간 발급일부터 180일 방문간호지시서(의사ㆍ한의사용) 수급자 성명 주민등록번호 장기요양인정번호 본인 일부 부담금 [ ] 일반(20%) 장기요양등급 [ ] 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) [ ] 「의료급여법」제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) 방문 여부 [ ] 환자내원 [ ] 의사방문 [ ] 「의료급여법」제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) 질병명 수급자 상태 및 주 호소 내용 필요처치처방 ※ 방문간격: 주 회 필요처치검사 주사ㆍ투약 처방 교육, 상담, 의뢰 유의사항 등** 투여중인 약제의 용량ㆍ용법 필요한 방문간호 서비스에 √ 표시 영양관리 [ ] 일반식 [ ] 특별식 [ ] 중심정맥영양 [ ] 경관영양 : ㏄/일, 열량 : ㎈/일 [ ] L-tube [ ] Gastrostomy tube(튜브사이즈 , 일에 1회 교환) 배뇨관리 [ ] (Foley/Cystostomy/CIC)(사이즈 , 일에 1회 교환) [ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요루관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광 호흡관리 [ ] 산소 ℓ/min [ ] 기관지절개관(사이즈 , 일에 1회 교환) [ ] 인공호흡기 [ ] 흡인(① oro & nasal ② intra-tracheal) 상처관리 [ ] 외과적 상처 Dressing (부위 빈도 회/주) [ ] 봉합사제거 월 일 욕창 Dressing (부위 빈도 ) 기타 ( ) 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: * 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 ** 장기요양 5등급 수급자의 경우 건강관리, 가족상담 등의 내용을 작성하여 주시기 바랍니다.

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