요양플러스



메인메뉴

서식/서류 자료실

분류

공통(장기요양기관)

서식분류

일반서식

장기요양등급 포기(취소) 관련 서식(양식)

장기요양등급 포기(취소) 관련 서식(양식)

 

장기요양등급포기_및_포기취소_신청서_1부.hwp

 

[별지 제50호 서식] <개정 2015.10.30.> 장기요양등급 포기 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 14일 수급자 (본인) ①성명 ②장기요양인정번호 ③주민등록지 ④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략) ⑤전화번호 휴대전화 대리인 ⑥성명 ⑦생년월일 ⑧주소 ⑨전화번호 휴대전화 ⑩유형 1. 가족・친족(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 포기신청 사유 ⑪해당하는 신청사유에 √ 표시 [ ] 타법령 서비스 이용 희망 [ ] 장기요양 급여이용의사 없음 [ ] 급여제한으로 이용 불가 [ ] 기타 사유 ( ) 「사회보장기본법」 제14조 제1항에 따라 등급판정위원회에서 인정된 장기요양등급을 포기하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 수급자의 장기요양 인정서 원본(단, 분실에 의한 미제출시 하단의 사유서 작성으로 대체) 2. 보호자 또는 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 인정서 원본 미제출에 대한 사유서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 첨부서류로 인정서 원본을 제출하여야 하나, 원본의 분실・훼손 등 사유로 인해 제출하지 못함을 확인합니다. ※ 사유서를 작성하지 아니하는 경우에는 인정서 원본을 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) 210mm×297mm[재활용품 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 <작성방법> ① ∼ ⑤: 장기요양등급을 포기하고자 하는 수급자의 성명, 장기요양관리번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑥ ∼ ⑨: 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1 ~ 2번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ⑪: 수급자의 장기요양등급 포기 신청사유에 √표 합니다. <유의사항> - 「사회보장기본법」 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. - 장기요양등급 포기신청서를 제출한 날의 다음날부터 인정유효기간이 소멸되므로, 이후 장기요양 급여를 이용할 경우 급여비용은 전액 본인부담 하여야 합니다. 처 리 절 차 포기신청서 제출  접수 및 요건 확인  신청서 제출한 날의 다음날부터 유효기간 소멸 통보 신청인 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 신청인 [별지 제52호 서식] <개정 2015.10.30.> 장기요양등급 포기에 대한 취소 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 14일 신청인 (본인) ①성명 ②생년월일 ③주민등록지 ④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략) ⑤전화번호 휴대전화 대리인 ⑥성명 ⑦생년월일 ⑧주소 ⑨전화번호 휴대전화 ⑩유형 1. 가족・친족(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 「사회보장기본법」 제14조 제1항 및 제2항에 따라, 장기요양등급 포기를 취소하고자 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 보호자 또는 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 210mm×297mm[재활용품 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 <작성방법> ① ∼ ⑤: 장기요양등급 포기를 취소하고자 하는 신청인(본인)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑥ ∼ ⑨: 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1~ 2번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 <유의사항> -「사회보장기본법」 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. - 장기요양등급 포기에 대한 취소는 1회에 한합니다. 처 리 절 차 포기에 대한 취소 신청서 제출  접수 및 요건 확인  등급포기 이전의 유효기간 재생성 통보 신청인 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 신청인

링크바로가기
(로그인 후 링크 확인가능합니다.)

 관련키워드

장기요양등급 포기(취소) 관련 서식(양식)

0

추천하기

0

반대하기

작성자명수요양병원

등록일2018-07-06 00:26

조회수796

  • 페이스북 공유
  • 트위터 공유
  • 밴드 공유
  • Google+ 공유
  • 인쇄하기
 
스팸방지코드 :
번호제목등록일추천조회수
197치매전문교육 일정변경신청서 양식/서식2019.05.070456
196장기요양기관 운영 관련서식/양식 모음집2019.05.0601,390
195화재예방 안내문 및 점검표 양식/서식2019.03.180886
194표준장기요양이용계획서 제공 요청서 양식/서식_장기요양기관용2018.07.0601,928
193요양시설 촉탁의 제도 관련 서식(양식) 모음집22018.07.0602,809
192심사청구서(시행규칙[별지 제37호 서식])2018.07.060672
191장기요양인정서 수취 대리인 위임장 서식/양식2018.07.060925
190장기요양등급 포기(취소) 관련 서식(양식)2018.07.060796
189복지용구 연장 대여기간 이용 동의서(내구연한) 서식/양식2018.07.060667
188[별지 제11호서식, 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서2016.04.0102,537
187장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호)2016.01.2002,853
186[별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕,방..2016.01.2001,705
185장기요양급여 제공기록지(시설급여) 작성 예시2016.01.2006,228
184입사지원서 양식_서식32016.01.1511,116
1832015년 12월 31일 개정된 노인장기요양보험법 시행규칙 서식/양식 모..12016.01.0613,002
182[별지 제32호서식] 이의신청서2016.01.0601,342
181[별지 제31호서식] 방문간호지시서 발급비용 청구서2016.01.0601,627
180[별지 제30호서식]방문간호지시서(치과의사용)2016.01.060402
179[별지 제29호서식] 방문간호지시서(의사·한의사용)2016.01.0601,380
178[별지 제25호서식] 장기요양급여비 납부확인서2016.01.0601,255
177[별지 제21호서식] 재가장기요양기관 설치신고서22016.01.0611,610
176[별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서2016.01.0501,544
175[별지 제17호서식]가족요양비 지급 신청서2016.01.0511,524
174[별지 제16호의2서식]장기요양급여 제공기록지(복지용구)2016.01.0511,490
173[별지 제16호서식]장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호)2016.01.0502,955
172[별지 제15호서식]장기요양급여 제공기록지(주·야간보호)2016.01.0502,035
171[별지 제14호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문간호)2016.01.0501,858
170[별지 제13호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문목욕)2016.01.0502,979
169[별지 제12호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문요양)2016.01.0504,371
168[별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주·야간..2016.01.050990
회원가입 

아이디/비밀번호찾기

 
  • 국민건강보험공단 노인장기요양보험 제도 소개
  • 입원_입소_상담_요양원_재가복지센터-및-요양병원_무료상담_요양플러스
요양플러스+ 배너광고신청안내