장기요양등급 포기(취소) 관련 서식(양식)
장기요양등급포기_및_포기취소_신청서_1부.hwp
[별지 제50호 서식] <개정 2015.10.30.> 장기요양등급 포기 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 14일 수급자 (본인) ①성명 ②장기요양인정번호 ③주민등록지 ④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략) ⑤전화번호 휴대전화 대리인 ⑥성명 ⑦생년월일 ⑧주소 ⑨전화번호 휴대전화 ⑩유형 1. 가족･친족(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 포기신청 사유 ⑪해당하는 신청사유에 √ 표시 [ ] 타법령 서비스 이용 희망 [ ] 장기요양 급여이용의사 없음 [ ] 급여제한으로 이용 불가 [ ] 기타 사유 ( ) ｢사회보장기본법｣ 제14조 제1항에 따라 등급판정위원회에서 인정된 장기요양등급을 포기하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 수급자의 장기요양 인정서 원본(단, 분실에 의한 미제출시 하단의 사유서 작성으로 대체) 2. 보호자 또는 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 인정서 원본 미제출에 대한 사유서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 첨부서류로 인정서 원본을 제출하여야 하나, 원본의 분실･훼손 등 사유로 인해 제출하지 못함을 확인합니다. ※ 사유서를 작성하지 아니하는 경우에는 인정서 원본을 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) 210mm×297mm[재활용품 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 <작성방법> ① ∼ ⑤: 장기요양등급을 포기하고자 하는 수급자의 성명, 장기요양관리번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑥ ∼ ⑨: 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1 ~ 2번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: ｢민법｣ 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 2. 사회복지전담공무원: ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지전담공무원 ⑪: 수급자의 장기요양등급 포기 신청사유에 √표 합니다. <유의사항> - ｢사회보장기본법｣ 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. - 장기요양등급 포기신청서를 제출한 날의 다음날부터 인정유효기간이 소멸되므로, 이후 장기요양 급여를 이용할 경우 급여비용은 전액 본인부담 하여야 합니다. 처 리 절 차 포기신청서 제출 접수 및 요건 확인 신청서 제출한 날의 다음날부터 유효기간 소멸 통보 신청인 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 신청인 [별지 제52호 서식] <개정 2015.10.30.> 장기요양등급 포기에 대한 취소 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 14일 신청인 (본인) ①성명 ②생년월일 ③주민등록지 ④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략) ⑤전화번호 휴대전화 대리인 ⑥성명 ⑦생년월일 ⑧주소 ⑨전화번호 휴대전화 ⑩유형 1. 가족･친족(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 ｢사회보장기본법｣ 제14조 제1항 및 제2항에 따라, 장기요양등급 포기를 취소하고자 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 보호자 또는 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 210mm×297mm[재활용품 80g/㎡] (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 <작성방법> ① ∼ ⑤: 장기요양등급 포기를 취소하고자 하는 신청인(본인)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑥ ∼ ⑨: 대리인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑩: 대리인의 유형을 1~ 2번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: ｢민법｣ 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 2. 사회복지전담공무원: ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지전담공무원 <유의사항> -｢사회보장기본법｣ 제14조제2항에 따라 ‘장기요양등급 포기 신청서’를 제출한 날부터 30일 이내에 이를 취소할 수 있습니다. - 장기요양등급 포기에 대한 취소는 1회에 한합니다. 처 리 절 차 포기에 대한 취소 신청서 제출 접수 및 요건 확인 등급포기 이전의 유효기간 재생성 통보 신청인 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 신청인
