장기요양인정서 수취 대리인 위임장 서식/양식

장기요양인정서_수취대리인_위임장_2018.1.1.개정.hwp

[별지 제34호 서식] <개정 2018.1.1.> 장기요양인정서 수취대리인 위 임 장 수 급 자 (본인) 성 명 생년월일 주 소 전화번호 (휴대전화 ) 위임사유 ① 거동불편 ② 기타( ) 위 수급자(본인)은 아래의 대리인에게 (장기요양인정서, 표준 장기요양 이용계획서, 복지용구급여확인서)를 수령하도록 위임합니다. 대 리 인 성 명 생년월일 수급자와 관계 ① 친족 ② 이웃 ③기타( ) 주 소 전화번호 (휴대전화)  수급자(본인) : (서명 또는 인) ※ 첨부자료 : 위임자(수급자) 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 사본