요양보호사 직무교육 관련 서식/양식
[별지 제3호서식] <개정 2022.1.1.> 요양보호사 직무교육기관 지정신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일자 처리기간 14일 ① 신청인(대표자) 성명 주민등록번호 주소 전화번호 전자우편 ② 직무교육기관명 ③ 법인등록번호 - ④ 법인명 ⑤ 고유번호 (사업자등록번호) ⑥ 훈련기관 관리번호 ⑦ 교육기관 구분 [ ] 노인복지법에 따른 교육기관 [ ] 그 외 법령에 따른 교육기관 [ ] 장기요양요원지원센터[ ] 공단 ⑧ 소재지 주소 전화번호 팩스번호 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제11조제3항에 따라 위와 같이 요양보호사 직무교육기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우 : 본인 신분증 1부 나. 대리인이 신청하는 경우 : 신청인 신분증 1부, 대리인 신분증 1부, 위임장 1부 2. 교육기관 지정서 또는 신고증 1부 3. 직업능력개발훈련기관 인증평가결과 또는 훈련과정 인정을 확인할 수 있는 자료 1부 4. 강사요원 현황(붙임서식) 및 학위증명서, 경력증명서 등 증빙서류 1부 5. 고유번호증 또는 사업자등록증 사본 1부 6. 직무교육 운영계획서(장기요양요원지원센터에 한함) 1부 수수료 없 음 위 본인은 직무교육기관의 대표자로서 직무교육기관의 운영에 관하여「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항」제4조에서 정한 의무를 다할 것과 직무교육기관으로 지정받은 후 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 직무교육기관회원으로 가입하여 직무교육일정 등을 성실히 게시할 것을 서약합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) 뒤쪽 강사요원 현황 연번 성명 생년월일 ⑨ 자격종류 (면허종류) ⑩ 자격번호 (면허번호) 자격증 취득일 ⑪ 근무형태 ⑫ 기관 입사일 작성방법 및 유의사항 ① 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ② 지정받으려는 직무교육기관의 명칭을 적습니다. ③·④ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑤ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑥ 기관의 훈련기관관리번호를 적습니다. ⑦ 교육기관 구분항목의 해당되는 곳에 표기합니다. ⑧ 직무교육기관의 주소, 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑨ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 의사(한의사), 3. 간호사, 4. 물리치료사, 5. 작업치료사 ⑩ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. ⑪ 전임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑫ 기관 입사 일자를 연월일로 적습니다.
[별지 제4호서식] 요양보호사 직무교육기관 지정서
[별지 제5호서식] <개정 2022.1.1.> 요양보호사 직무교육기관 변경신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일자 처리기간 14일 ① 직무교육기관의 장 성명 생년월일 주소 전화번호 ② 직무교육기관명 ③ 직무교육기관기호 ④ 훈련기관 관리번호 ⑤ 전화번호 ⑥ [ 변 경 사 항 ] ※ 강사변경사항은 아래에 작성 구분 변경 전 변경 후 변경일자 [ ] 교육기관 명칭 [ ] 교육기관 소재지 [ ] 교육기관 대표자(법인만 해당) [ ] 기타(전화번호 등) ⑦ [ 강사요원 변경사항 ] 연번 성명 생년월일 자격종류 (면허종류) 자격번호 (면허번호) 자격증 취득일 근무 형태 기관 입사일 기관 퇴사일 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제11조제3항에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년월일 직무교육기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우 : 본인 신분증 1부 나. 대리인이 신청하는 경우 : 신청인 신분증 1부, 대리인 신분증 1부, 위임장 1부 2. 요양보호사 직무교육기관 지정서 원본(⑥ 변경사항일 경우에만 제출) 1부 3. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부 ※ 강사요원 변경 시, 경력사항을 확인할 수 있는 학위증명서, 경력증명서 등을 제출합니다. 4. 법인등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다.) 1부 수수료 없음 뒤쪽 작성방법 및 유의사항 ① 직무교육기관의 장의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ② ~ ⑤ 직무교육기관명, 직무교육기관기호, 훈련기관 관리번호, 전화번호를 적습니다. ⑥ 각 변경사항에 해당되는 곳에 표시(√)한 후 변경 전·후의 내용 및 변경일자를 적습니다. ⑦ 강사요원 변경 시, 변경사항을 적습니다. - 강사의 성명과 생년월일을 적습니다. - 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다. ※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다. 1. 사회복지사 1급, 2. 의사(한의사), 3. 간호사, 4. 물리치료사, 5. 작업치료사 - 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다. - 근무형태는 전임, 시간제로 구분하여 적습니다. - 기관 입사 또는 퇴사 일자를 연월일로 적습니다.
[별지 제6호서식] 요양보호사 직무교육기관 ( [ ] 폐지 [ ] 휴업 ) 신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일자 처리기간 14일 ① 직무교육기관의 장 성명 생년월일 주소 전화번호 ② 직무교육기관명 직무교육기관기호 ③ 법인등록번호 - 법인명 ④ 고유번호 (사업자등록번호) ⑤ 훈련기관 관리번호 ⑥ 소재지 주소 전화번호 팩스번호 ⑦ 폐지 · 휴업일 폐지일 년월일 휴업기간 년 월일부터 년월일까지 ⑧ 폐지 · 휴업사유 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제11조제3항에 따라 위와 같이 요양보호사 직무교육기관의 폐지 또는 휴업을 신고합니다. 년 월 일 직무교육기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 신분증 가. 본인이 신청하는 경우 : 본인 신분증 1부 나. 대리인이 신청하는 경우 : 신청인 신분증 1부, 대리인 신분증 1부, 위임장 1부 2. 폐지 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다.) 1부 ※ 제출이 어려울 시 사실확인서 첨부 3. 요양보호사 직무교육기관 지정서 원본(폐지의 경우에만 제출합니다.) 1부 ※ 분실 시 분실사유서 첨부 수수료 없 음 뒤쪽 작성방법 및 유의사항 ① 직무교육기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ② 직무교육기관명, 직무교육기관기호를 적습니다. ③ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호, 법인명을 적습니다. ④ 고유번호(사업자등록번호)를 적습니다. ⑤ 훈련기관 관리번호를 적습니다. ⑥ 직무교육기관 주소, 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑦ 폐지하려는 일자 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑧ 폐지 또는 휴업사유를 적습니다.
[별지 제8호서식] ① 제-호 이수증 성 명 : 생 년 월 일 : 이 수 일 자 : 이 수 시 간 : 장기요양기관명 : 장기요양기관기호 : 직무교육기관명 : 직무교육기관지정번호 : 위 사람은 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제11조제3항에 따라 공단이사장이 지정한 교육기관에서 요양보호사 직무교육과정을 이수하였기에 이 증서를 수여합니다. ② 년 월 일 ◌◌교육기관장 직인 작성방법 및 유의사항 ① 제 0000(연도) - 00000호(발급번호)를 적습니다. ② 이수일자가 아닌 발급일자를 적습니다.
1._[별지_제3호서식]_요양보호사_직무교육기관_지정신청서.hwp
2._[별지_제4호서식]_요양보호사_직무교육기관_지정서.hwp
3._[별지_제5호서식]_요양보호사_직무교육기관_변경신고서.hwp
4._[별지_제6호서식]_요양보호사_직무교육기관_신고서.hwp
5._[별지_제8호서식]_이수증.hwp
