부당청구 장기요양기관 신고 취하서 양식/서식

［별지 4호 서식］부당청구 장기요양기관 신고 취하서

O 2022.3.24. 업무처리지침 개정 및 서식 정비로 부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 관련, 부당청구 신고 접수 등 민원 편의를 위하여 「부당청구 장기요양기관 신고 취하서 (별지 제4호 서식)」를 게시합니다.

【별지 제4호서식】<신설 2019. 12. 1><포상금규정 별지 제2호서식> 부당청구 장기요양기관 신고 취하서 ※ 바탕색이 어두운 란은 취하인이 적지 않습니다. 접수연월일 접수번호 신고인 구분 ① 신청인 인적사항 성명: 생년월일: 전화번호: 주소: ② 피신고인 (장기요양기관) 명칭: 기호: 대표자 성명: 주소: 신고일자: ③ 신고 취하사유 ④ 기타 위와 같이 피신고인(신고기관)의 부당청구행위 신고사실을 취하하며, 이와 관련하여 공단에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것임을 확인합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 기재요령 ①: 신고당사자만 취하할 수 있으며 취하 신청인의 성명, 생년월일, 전화번호, 주소를 적습니다. ②: 신고했던 장기요양기관의 명칭, 장기요양기관기호, 대표자 성명, 주소 및 신고일자를 적습니다. ③: 신고에 대하여 취하하게 된 경위 및 내용을 자세하게 적습니다. ④: 신고취하와 관련하여 참고할 사항이나 추가할 사항이 있을 경우 기재합니다

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