포상금 수령 포기 확인서(부당청구기관용) 양식/서식

포상금 수령 포기 확인서

O 2022.3.24. 업무처리지침 개정 및 서식 정비로 부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 관련, 부당청구 신고 접수 등 민원 편의를 위하여 「 「포상금 수령 포기 확인서 (별지 제16호 서식)」를 게시합니다.

【별지 제16호서식】<개정 2021. 7. 30.> <포상금규정 별지 제2호의3서식> (앞면) 포상금 수령 포기 확인서(부당청구기관용) ①신청인 (신고인) 성 명 생년월일 주 소 전화번호 ② 신고접수번호 (환수결정번호) ③통보서수령일 ④ 피신고기관명 ⑤ 기관기호 ⑥ 신고관련 환수금액 원 ⑦ 포상금 예정액 ⑧ 포 기 사 유 상기 본인은 위와 같은 사유로 포상금 수령을 포기합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 비고: 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. (뒷면) 기 재 요 령 ① : 포상금의 지급 신청 안내를 받은 신고인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 기재합니다. ② ~ ⑦ : 포상금 지급 신청 안내문에 명시된 신고 접수번호(환수결정번호), 포상금 예정액 및 해당통보서를 받은 날짜, 피신고기관명 및 기관기호, 신고관련 환수금액을 기재하시기 바랍니다. ⑧ : 포상금 수령을 포기하는 사유를 기재합니다.

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