［별지 제17호 서식］장기요양기관 신고 및 포상금 관련 위임장

O 2022.3.24. 업무처리지침 개정 및 서식 정비로 부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 관련, 부당청구 신고 접수 등 민원 편의를 위하여 「위임장 (별지 제17호 서식)」를 게시합니다.

【별지 제17호서식】<신설 2022. 00. 00.> 위 임 장 신고인 (위임자) 성명 주민등록번호 전화번호 주소 수임자 (위임받은 자) 성명 주민등록번호 전화번호 신고인과의 관계 위임 내용 수임자를 통한 포상금 지급 신청 또는 수임자 등의 계좌로 포상금 수령을 위임 위임일 : 20 년월일 신고인(위임자) (인) 수임자(위임받은 자) (서명 또는 인) ※ 구비서류: 1. 신고인 인감증명서 1부. 2. 신고인 및 수임자의 신분증 앞면 사본 각 1부 1. 「노인장기요양보험법」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제43조의2 2. 「노인장기요양보험법 시행령」 제28조의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 위임자 성명, 수임자 성명, 위임자와의 관계, 주민등록번호, 전화번호, 주소를 수집·이용할 수 있습니다. - 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 「개인정보 보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

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