장기요양기관 변경지정 신청서 양식/서식

[별지 제19호의2서식] 장기요양기관 변경지정 신청서(개정 ’19.10.24.)

◆ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] 장기요양기관 변경지정 신청서 <개정 2019.10.24.>

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2019. 10. 24.> 장기요양기관 변경지정 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 7일 장기요양 기관의 장 ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 장기요양기관명 ⑤ 장기요양기관기호 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 [ ]시설현황 [ ]인력현황 [ ]장기요양급여의 종류[ ]장기요양급여의 형태 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경일 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 신청인 제출서류 장기요양기관지정서 수수료 없 음 작성방법 및 유의사항 ① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> ․ 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 3 또는 3-1의 시설(변경)현황 서식에 적습니다. ․ 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 2의 인력(변경)현황 서식에 적습니다. 처 리 절 차 변경지정 신청서 제출  접수 및 검토  지정서 발급  지정서 수령 신청인 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 신청인

[별지_제19호의2서식]장기요양기관_변경지정_신청서.hwp