장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청 사실 확인서 양식/서식

[별지 제8호 서식]장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청 사실 확인서

[별지 제8호 서식] <개정 2020.12.29.> (앞쪽) 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청 사실 확인서 수급자 성 명 생년월일 주 소 전화번호 휴대전화 사실상 주거를 같이 하는 자(가족)가 없는 이유 가족 수(수급자 제외) 수급자와의 관계 (개별 기재) 주거를 같이 하지 않는 이유 (개별 기재) ※ 주민등록표(등본) 상 가족이 사실상 주거를 같이 하지 않는 이유를 구체적으로 명시하여 기재(예: 행방불명, 해외거주, 중증질환 등)하고, 여러 명일 경우 한 명씩 이유를 기재함 위 수급자는 주민등록표(등본)상 가족이 있더라도 사실상 주거를 같이하는 자가 없는 경우에 해당함을 확인하여 주시기 바랍니다. 붙임 : 증빙서류 년 월 일 신청인 :(서명 또는 인) (수급자와의 관계 :) 국민건강보험공단 이사장 귀하 예외적용 통보서 수령 (인정 시) 장기요양인정서 수령 확인서 제출 확인서 접수 장기요양급여 적용시기 예외적용 요건 확인 장기요양급여 예외적용 요건 확인 예외적용(인정·불인정) 통보서 송부 이 확인서는 아래와 같이 처리 됩니다 수급자 국민건강보험공단 (노인장기요양보험 운영센터) ＜장기요양급여 적용시기 예외적용 요건＞ 돌볼 가족이 없는 경우에 해당하는 요건 제출서류 ○ 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 - 주민등록표(등본)상 독거이면서 주거를 같이하는 자가 없는 경우 - 주민등록표(등본)상 가족이 있더라도 사실상 주거를 같이 하는 자가 없는 경우(동 서식 작성자에 해당함) ○ 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상 노인 외에는 없는 경우 - 주민등록표(등본)상 가족이 있더라도 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우 - 장기요양급여 적용 시기 예외 적용 신청서 - 주민등록표(등본) - 사실확인서 - 기타 증빙서류 ＜기재요령 및 유의사항＞ 1. 수급자 성명, 생년월일 및 주소는 주민등록상의 내용을 기재합니다. 2. 가족 : 주민등록표(등본)상의 가족으로 가족구성원별로 가족의 수, 수급자와의 관계, 주거를 같이하지 않는 이유를 구체적으로 기재합니다. - ｢민법｣ 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족, 배우자의 형제자매 (뒤쪽)

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