복지용구 급여비용 조정신청서 양식/서식
■ 복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시 [별지 제3호서식] (앞면) 복지용구 급여비용 조정신청서 신 청 인 기관(단체)명 사업자등록번호 소재지(주소) (전화 :) 성명 생년월일 품목명 제품명 제품코드 급여비용 조정신청 내용 현 행 금 액 조정 신청 금액 인상․인하율 (%) 조정신청사유 (구체적으로 기재) 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제13조제1항에 따라 복지용구의 급여비용 조정을 신청합니다. .. . 신 청 인 : (서명 또는 인) 담 당 자 성명 : 전화번호 : 국민건강보험공단 이사장 귀하 구비서류 1. 조정사유관련 입증자료 2. 기타 소명에 필요한 자료 주 : 1. 기관 또는 단체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신청인 처 리 기 관 국민건강보험공단 복지용구 급여비용 조정신청서 제출 접수 (국민건강보험공단) 복지용구급여평가위원회 심의 및 보건복지부장관 보고 (접수 후 120일 이내) 보건복지부장관 고시 장기요양위원회 심의
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