[별지제24호서식] 장기요양기관 평가 현장확인 신청서 서식/양식

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○ 「장기요양기관 평가관리 시행세칙」의 일부 개정으로 별지 제13호 서식인 장기요양기관 평가 현장확인 신청서가 변경되었음을 알려드립니다. 

- 개정일 : 2022. 10. 21. 

- 첨부 : 별지 제13호 서식 장기요양기관 평가 현장확인 신청서

[별지 제24호서식]<시행세칙 별지 제13호서식><신설 2021.1.13.><개정 2022.10.21.> 장기요양기관 평가 현장확인 신청서 성 명 생년월일 전화번호 SMS수신동의 [ ] 동의 [ ] 비동의 주 소 평가구분 년도 정기(수시)평가 현장확인 신청사유 위와 같은 사유로 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」제4조(평가의 절차 및 방법)에 따라 현장확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구비서류：사유를 증명하는 자료