위임장

위 임 장 수 급 자 (본인) 성 명 생년월일 주 소 전화번호 (휴대전화 ) 위임사유 ①거동불편 ②인지장애 ③기타( ) 위 수급자(본인)은 아래의 대리인에게 ( ) 사항을 위임합니다. 대 리 인 성 명 생년월일 수급자와 관계 ①친족 ②이웃 ③기타( ) 주 소 전화번호 (휴대전화 ) . . . 수 급 자(본인) : (서명 또는 인) ※ 첨부자료 : 위임자(수급자) 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증

위임장.hwp