장기요양기관 착오지급내역 자진신고서

장기요양기관 착오지급내역 자진신고서(관할 노인장기요양보험운영센터용)

시설 □노인요양시설(구법) □ 노인요양시설(개정법) □노인전문요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □노인요양시설(단기보호전환) 재가 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 방문간호 □ 주·야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구

「노인장기요양보험법」 제23조, 제35조 및 제37조와 관련하여 위 장기요양기관이 장기요양급여를 제공함에 있어 부당.착오로 급여비를 지급받은 사실이 있어 자진 신고하고 부당금액에 대하여 납입 요청하고자 합니다.

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