부당청구 장기요양기관 신고 취하서 양식/서식

【별지 제5호 서식】<신설 2014. 12. 24>

부당청구 장기요양기관 신고 취하서

신고인 성 명 생년월일 주 소 전화번호 피신고자 (신고대상) 장기요양기관명 장기요양기관기호 성명(대표자) 주 소 사유 (간략히 기재) 상기 본인은 부당청구 장기요양기관에 대하여 위와 같은 사유로 신고를 취하합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

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