■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] 장기요양인정 신청서/장기요양갱신신청서/장기요양등급 변경신청서/장기요양 급여종류·내용 변경신청서 양식/서식

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 30일 신청인 (본인) ①성명 ②주민등록번호 ③주민등록지 ④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략) ⑤전화번호 휴대전화 대리인 ⑥성명 ⑦주민등록번호 ⑧주소 ⑨전화번호 휴대전화 ⑩유형 1. □ 가족 □ 친족 □ 이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. □ 사회복지전담공무원 3. □ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 보호자 ※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략 ⑪성명 ⑫신청인과의 관계 ⑬전화번호 우편물 수령지 ⑭수령인 □신청인(본인) □보호자 ⑮수령지 □주민등록지 □실거주지 □기타 ※기타일 경우 주소 기재 ⑯변경신청 시 사유 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 1. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[별지 제1호의2서식] 장기요양인정 신청서¸ 장기요양인정 갱신신청서¸ 장기요양등급 변경신청서, 장기요양 급여종류·내용 변경신청서 양식/서식.hwp