노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2015.12.31.> 의사소견서 발급의뢰서 발급번호 보완서류 제출 필요 [ ] 예 [ ] 아니오 ※ 보완서류: 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청하는 서류로, 보건복지부장관이 정하는 양식 발급대상자 생년월일 주 소 본인일부 부담금 [ ] 일반(20%) [ ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%) [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다. 년 월 일 국민건강보험공단이사장 직인 ※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용은 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.

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