노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식]장기요양기관 입소·이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <신설 2015.12.31.>

장기요양기관 입소ㆍ이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) ※［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일자 처리기간 7일이내 신청인 성명 생년월일 수급자와의 관계 주소 전화번호 (휴대전화: ) 수급자 성명 주민등록번호 장기요양 등급 장기요양인정번호 주소 전화번호 (휴대전화: ) 입소ㆍ이용 희망 장기요양기관 구분 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 장기요양기관 입소ㆍ이용을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인ㆍ가족, 사회복지전담공무원, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 신청인 제출서류 장기요양인정서 사본 수수료 없 음 담당 공무원 확인사항 1. 주민등록표 등ㆍ초본 2.「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료보호증 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 처 리 절 차 신청서 작성  접수 및 확인  장기요양기관에 의뢰서 송부  통지 신청인 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구) 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구) 신청인

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