노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 발급번호 발급일 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 주소 전화번호 (휴대전화) 보호자 성명 신청인과의 관계 전화번호 대리인 성명 주민등록번호 유형 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 주소 전화번호 (휴대전화) 비용 부담주체 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 협약번호 급여개시 일자 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ○○ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인 장기요양기관장 귀하 ※ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호:

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