[별지 제16호서식]장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2015.12.31.> 장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호) (앞쪽) 수급자명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 침실 호(실) 장기요양기관명 장기요양기관기호 수급자 상태 와상 준와상 자립 치매 중풍 고혈압 당뇨 관절염 기타( ) 기관지절개관 틀니(부분/전체) 비위관 유치도뇨관 방광루 요루 장루 기저귀 욕창(부위 : ) 욕창방지 보조도구( ) ( )년 월/일 / / / 신체 활동 지원 세면 ,구강, 머리감기, 몸단장, 옷 갈아입히기  목욕 ( ) ( ) ( ) 식사 종류 일반식 죽 유동식(경관식) 일반식 죽 유동식(경관식) 일반식 죽 유동식(경관식) 섭취량 1 1/2이상 1/2미만 1 1/2이상 1/2미만 1 1/2이상 1/2미만 체위변경 (2시간마다)  화장실이용하기(기저귀 교환) 회 회 회 이동도움 및 신체기능유지ㆍ증진  산책(외출) 동행 산책 / 외출 산책 / 외출 산책 / 외출 특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 간호 및 처치 혈압/체온 / / / 욕창관리  투약관리  특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 기능 회복 훈련 신체ㆍ인지기능향상 프로그램 신체기능,기본동작,일상생활동작훈련  인지ㆍ정신기능훈련  물리(작업)치료  특이사항 작성자 성명 (서명) (서명) (서명) 수급자의 입ㆍ퇴소시간, 외박 및 복귀시간, 외출시간

신체활동지원 간호 및 처치 시설환경관리 기능회복훈련 기타 서비스

[별지 제16호서식]장기요양급여 제공기록지(시설급여_단기보호).hwp