[별지 제16호의2서식]장기요양급여 제공기록지(복지용구)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2015.12.31.> 장기요양급여 제공기록지(복지용구) ※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 [ ]구입 [ ]대여 품목명 제품명 제품코드 제공일자 또는 대여기간 급여비 내역(원) 총액 수급자 부담액 공단 부담액 특이사항 확인자 사업소 담당자 ( 서명 또는 인 ) 수급자 또는 보호자 ( 서명 또는 인 ) 수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타( ) 확인일시 년 월 일 확인방법 [ ]방문 [ ]유선 유의사항 * 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다. * 급여비 내역의 총액은 제품가격(월대여료)의 합계를 기록하고 공단 부담액은 공단에 청구한 급여비용을 기록합니다. 다만, 제품가격에서 10원미만의 금액은 절사합니다. * 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다.

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