[별지 제25호서식] 장기요양급여비 납부확인서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2015.12.31.> (앞쪽) 장기요양급여비 납부확인서 발급번호: - 수급자 성명 주민등록번호 - 장기요양기관명 고유번호 (사업자등록번호) 장기요양기관 주소 (전화번호) 대표자 성명 년 장기요양급여비 납부내역 구분 급여비 내역 ①총 액 (②+③+④) 급 여 비급여 수급자 부담총액 ② 공단 부담액 ③ 수급자 부담액 ④ 수급자 부담액 ⑤ 수급자 부담액 (③+④) ⑥ 납부일자 총계 카드 현금 영수증 현금 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계 ⑦소득공제 대상액 총계(=③) ※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인) ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. 알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: 

(뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목 중 공단 부담액을 적습니다. ③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인일부부담금을 적습니다 ④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다 ⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다 ⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 일자를 적습니다. ⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다. ⑬

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