[별지 제30호서식]방문간호지시서(치과의사용)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2015.12.31.> ※ 발급번호 유효기간 발급일부터 180일 방문간호지시서(치과의사용) 수급자 성명 주민등록번호 장기요양인정번호 본인 일부 부담금 [ ] 일반(20%) 장기요양등급 [ ] 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) 방문 여부 [ ] 환자내원 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) [ ] 의사방문 질병명 수급자 상태 및 주 호소 내용 검사처방 [ ] 치면세균막 검사 기타: ※ 방문간격: 주 회 투약처방 교육, 상담, 의뢰, 유의 사항 등 [ ] 치면 세균막 관리 교육 - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 기타: 투여중인 약제의 용량ㆍ용법 필요한 방문간호 서비스에 √ 표시 [ ] 전문가치면세정술 [ ] 치간청결물리요법 [ ] 치면세마 [ ] 불소도포 [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 [ ] 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) [ ] 수술 후 처치 [ ] 기타처방: 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: ※ 발급번호: 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001

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