[별지 제31호서식] 방문간호지시서 발급비용 청구서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제31호서식] <개정 2015.12.31.> ( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서 ※ 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽) 접수번호 접수일자 요 양 기 관 기호 명칭 청구 구분 [ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구 전화번호 - - 주소 (전자우편 주소) □□□-□□□ ( ) 건수 방문간호지시서 발급비용 총액 본인부담금 청구액 「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매 청구일자 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 작성자 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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