[별지 제32호서식] 이의신청서

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2015.12.31.> 이 의 신 청 서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 60일 ① 신청인 (처분을 받은 자) 성명 주민등록번호 주소 (전화번호: ) ② 처분의 요지 (처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용) ③ 처분이 있은(도달한) 날 년 월 일 ④ 이의신청의 취지와 이유 (여백부족시 별지 사용) 「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류 

 (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다) ② 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ) : 해당 처분을 한 공단 지역본부, 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 처 리 절 차 신청서 작성  접수 및 확인  장기요양심사위원회 심의‧의결  심의결과 통보  결정서 수령 신청인 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 신청인

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