장기요양기관 자진 신고서 서식/양식 (관할 노인장기요양보험운영센터용)

「노인장기요양보험법」제23조(장기요양급여의 종류), 제35조(장기요양기관의 의무 등) 등과 관련, 장기요양기관 자진신고서 양식을 붙임과 같이 안내하오니 기관 운영에 참고하시기 바랍니다.

붙임 장기요양기관 자진신고서 1부

자진 신고서 서식(관할 노인장기요양보험운영센터용) 11 장기요양기관의 착오청구 급여비용 반환 자 진 신 고 서 신 고 자 (대 표 자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 ④ 전화번호 () -/ H.P : () - ⑤ 기 관 명 ⑥ 기관 기호 ⑦ 법인등록번호 - ⑧ 법인명 ⑨설립구분  국가  지방자치단체  법인( )  개인  기타( ) ⑩ 기관유형 (급여종류) 시설 노인요양시설(구법)  노인요양시설(개정법) 노인전문요양시설 노인요양공동생활가정 노인요양시설(단기보호전환) 재가  방문요양  방문목욕 방문간호  주·야간보호  단기보호 복지용구 소 재 지  전화번호 팩스번호 E-mail @ 「노인장기요양보험법」제23조(장기요양급여의 종류), 제35조(장기요양기관의 의무 등) 등과 관련하여 위 장기요양기관이 장기요양급여를 제공함에 있어 착오로 급여비용을 지급받은 사실이 있어 자진하여 해당금액을 반환하고자 하니 처리하여 주시기 바라며 자진 신고 관련 다른 내용이 확인되는 경우 공단의 환수처분에 이의를 제기하지 않겠습니다. . . . 신고자(대표자)(서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장귀하 붙임 서류 자진신고 내역서 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) * 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다. 신청인 접수 및 처리 (공단 운영센터) - 부당금액 신고 (장기요양기관)(공단 운영센터) 자진신고서 제출 접 수 및 검 토 장기요양기관 통보 부당 급여 신고 내역 환수 < 작성요령 및 유의사항 > ① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ : 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥ : 장기요양기관기호를 적습니다. ⑦～⑧ : 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다 ⑨ : 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑩ : 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기가능) 11 ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. : 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. [구비서류 1] 부당․착오 자진신고내역 장기요양 기관명 장기요양 기관기호 급여 종별 연 번 수급자명 장기요양인정번호 급여제공월 등급 심사접수번호 명일련 수급자구분 감경구분 본인부담율 *본인부담금 수납여부(Y, N) 급여개시일 청구구분 부당․착오일자 부당․착오 신고 내용(자세히 기재) ※본인부담금 미납 시 사유를 반드시 기재 1 2 3 4 5 6 [자진신고내역 작성 예시]

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