가족요양비 지급 신청서 양식/서식

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제17호서식 <개정 2021. 1. 18.> 가족요양비 지급 신청서 ※ 3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시고,  에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 1쪽) 접수번호 접수일시 처리기간 30일 ① 신청인 (본인) 성명 장기요양인정번호 주소(실제 거주지) 전화번호(또는 휴대전화번호) ② 대리인 성명 주민등록번호 주소 전화번호(또는 휴대전화번호) 유형 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) 4. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람 ③ 보호자 ※ 대리인과 보호자가 동일한 경우에는 적지 않습니다. 성명 신청인과의 관계 전화번호 ④ 신청 사유 도서ㆍ벽지 천재지변 신체ㆍ정신ㆍ성격 등 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서감염의 위험성이 있는 자 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자 ☞ 뒤쪽에 작성란이 있습니다. ⑤ 요양 제공자 성명 신청인과의 관계 전화번호 주소 (실제 거주지) 주민등록번호 ⑥ 지급 계좌 금융기관명 계좌번호 예금주(수급자) ⑦ 급여종류 변경신청 ※ 신청사유 ⑧ 지급알림 문자메시지 수신동의 신청인  보호자  대리인 「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. 년 월 일 신청인:(서명 또는 인) 대리인:(서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 신청인 제출서류 1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 2. 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 다. 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 사람: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 별지 제9호서식에 따른 대리인 지정서 1부 수수료 없음 담당 직원 확인사항 장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다) 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)

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