수급자격 확인요청서(수급자용, 수급자가족용, 장기요양기관용) 서식/양식

별지 제36호 서식 <개정 2022.7.1.> 노인장기요양보험 수급자격 확인요청서장기요양기관용 국민건강보험공단 이사장 귀하 아래 수급자의 장기요양인정 자격 내용을 ｢노인장기요양보험법｣ 제27조에 따라 확인 요청합니다. 1. 수급자 성명 : 2. 생년월일: 3. 주소: 년 월 일 장기요양기관기호 : 장기요양기관명 : 신청인 : (서명 또는 인) 전화번호 : 팩스 : ※ 통보방법 : 팩스 ( ), E-mail ( ), 우편 ( ), 지사방문 ( ) ※ 수급자격 확인서 통보는 지자체에 신고 한 기관소재지, E-mail 등으로 통보됩니다. 자격 확인 동의서 국민건강보험공단 이사장 귀하 본인의 장기요양인정 자격 내용을 ｢노인장기요양보험법｣ 제27조에 따라 장기요양기관에 확인함에 있어서 ｢개인정보보호법｣ 제17조에 따라 동의합니다(동의 유효기간 7일). ※ 귀하께서는 동의를 거부할 수 있습니다. 년월일 수 급 자 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : 보 호 자 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : < 유의사항 > 1. 장기요양기관용을 신청할 경우, 자격 확인 동의서 부분을 반드시 작성하여 주시기 바랍니다. 2. 수급자가 자격확인 동의서를 작성할 경우, 수급자의 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등)사본을 제출하여야 합니다. 3. 보호자는 장기요양인정신청서 상의 보호자를 의미하며, 보호자가 자격확인 동의서를 작성할 경우, 수급자와의 가족관계 확인이 가능한 서류(가족관계증명서, 건강보험증 등), 신분증명서(주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등)사본을 제출하여야 합니다. 4. 수급자의 서명 또는 날인이 없는 경우에는 보호자가 서명 또는 날인합니다.

별지 제36호의2 서식 <개정 2022.7.1.> 노인장기요양보험 수급자격 확인요청서 수급자용 수급자 가족용 법정 후견인용 국민건강보험공단 이사장 귀하 아래 수급자의 장기요양인정 자격 내용을 확인 요청합니다. 1. 수급자 성명 : 2. 생년월일: 3. 주소: 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 수급자와의 관계 : 연락처 : 자격 확인 동의서 국민건강보험공단 이사장 귀하 본인의 장기요양인정 자격 내용을 ｢개인정보보호법｣ 제17조에 따라 동의합니다. (동의 유효기간 7일) ※ 귀하께서는 동의를 거부할 수 있습니다. 년 월 일 수급자 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : < 유의사항 > 1. 수급자 본인이 신청할 경우, 자격 확인 동의서 부분을 작성하실 필요가 없으며, 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등)을 제시하거나 제출하여야 합니다. 2. 수급자의 가족이 수급자격 확인서를 요청할 경우, 자격 확인 동의서와 가족관계 확인이 가능한 서류(가족관계증명서, 건강보험증 등), 신분증(주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등)을 제시하거나 제출하여야 합니다. 수급자가 사망한 경우에는 자격 확인 동의서 작성은 생략합니다. 3. 법정후견인이 신청할 경우, 자격 확인 동의서와 수급자와 관계 확인이 가능한 서류(후견등기사항 증명서(가정법원발행)), 신분증을 제시하거나 제출하여야 합니다.

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