현장확인 신청서 양식/서식

장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 제4조에 따른, 장기요양기관 평가관리 시행세칙 '별지 제13호' 서식입니다.

[별지 제13호 서식] <신설 2021.1.13.> 현장확인 신청서 성 명 생년월일 주 소 평가구분 0000년도 정기평가 현장확인 신청사유 위와 같은 사유로 ‘장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시’ 제4조에 따라 현장확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구비서류：사유를 증명하는 자료

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