공적자료(공적요약서, 공적조서)및 공단표창 동의서 양식/서식

<서식1> 공적요약서 (공통) 공 적 요 약 서 추천순위 소속 직렬 직급 성명 공적(재직) 기간 (추천훈격) 공적개요 1실 행정직 4급 홍길동 19년 2월(이사장표창) 2 3 ※ 외부 추천 시 직렬, 직급 항목은 여건에 맞춰 수정 작성 가능 <서식2> 공적조서 (외부인사용) 공적조서 ⑴ 성 명 홍길동 ( 한자) 洪吉童 ⑵ 생년월일 1970.01.01. ⑶ 성 별 남 ⑷ 직 업 회사원 ⑸ 소 속 (법정 명칭) ⑹ 직 위 과장 ⑺ 공적기간 20년 2월 ⑻건강보험증번호 (※보험료 체납여부확인용도) ⑼ 주 소 도로명주소 기재 ⑽ 공적요지(6하원칙, 70자 내외) 주된 공적 내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 내외로 작성할 것 ⑾ 추천훈격 이사장표창 ⑿ 추천순위 순위/ ⒀ 조 사 자 소 속실 직 위 부장 직 급 2급 성 명(인) 위의 기록이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년월일 추천관직위 실장 성명 (직인) ⒁ 주 요 경 력 연 월 일 이 력 사 항 ⒂ 과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록) 수여일(연 월 일) 이 력 사 항 공적내 용 휴먼명조 13pt(6하 원칙에 따라 정확히 구체적, 계량적, 객관적으로 작성)  휴먼명조 13pt ※ 작성방법 … 공적조서 작성 시 작성방법 삭제 -추천순위 : 순위 대 총 추천인원 표기(예시 : 1순위/15) -조사자 : 포상의뢰 부서의 부장 작성(포상추천자 소속 부장이 아님) -추천부서장 : 포상의뢰 부서의 부서장 작성(포상추천자 소속 부서장이 아님) -공적내용 : 2페이지 이상 충실히 작성 (공적내용 증빙 자료 별도첨부 가능) 공적내 용 휴먼명조 13pt(6하 원칙에 따라 정확히 구체적, 계량적, 객관적으로 작성) 휴먼명조 13pt

<서식 3> 공단표창 동의서 (외부인사․외부기관용) 공단 표창 동의서 표창 후보자 성명 직위(직급) 소속 (주소) 상기 본인(본 기관)은 공단 표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 서약합니다. 1. 본인(본 기관)은 아래의 공단 표창제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 표창 확정되기 전 아래의 표창 제한 사유가 발생한 경우 지체 없이 그 사실을 공단에 알리겠습니다. < 공단 표창 제한 기준(신고의무 사항) >  최근 2년 이내 동일한 공적으로 공단표창(이사장표창)을 받은 경우  최근 2년 이내 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 경우 4대 사회보험료를 체납한 경우(장기요양보험료 포함)  징계절차 진행, 징계처분 중이거나 징계처분 또는 불문경고(징계)의 기록이 말소되지 않은 경우(해당자에 한함)  벌금형 이상의 형사처벌을 받고 사면 또는 말소되지 않은 경우(벌금형은 최근 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받았거나, 벌금액이 1회 200만원 이상인 경우)  형사사건으로 기소된 경우, 수사기관의 수사를 받거나 감사(감사원, 보건복지부, 공단 감사 등)를 받는 경우, 기타 사회적 물의를 일으킨 경우 2. 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 또는 공적조서 공적내용이 거짓으로 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 공단표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. < 개인정보 수집 및 이용 동의 > 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 공단포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1) (개인정보의 수집·이용 목적) 공단포상 후보자에 대한 4대 사회보험료 체납여부 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공적확인, 공단포상 취소사유 해당여부 확인 2) (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 건강보험증번호, 사업장관리번호, 주요경력 3) (개인정보의 처리 및 보유 기간) 공단 포상에 대한 동의서 5년간 보유  개인정보 수집․이용에 동의합니다. /  개인정보 수집․이용에 동의하지 않습니다. (※ 해당 칸에 ‘√’ 체크) 2021. . . 소속 직급(직책) 성명 (서명)

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