부당청구 장기요양기관 신고서 양식/서식

O 2022.3.24. 업무처리지침 개정 및 서식 정비로 부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 관련, 부당청구 신고 접수 등 민원 편의를 위하여 「부당청구 장기요양기관 신고서 (별지 제1호 서식)」를 게시합니다.

【별지 제1호서식】<개정 2021. 7. 30.> <포상금규정 별지 제1호서식> 부당청구 장기요양기관 신고서 (앞 쪽) 접수연월일 ①접수번호 제 -  호 ②신고인 구분 신고인 인적사항 (대표신고인) 성 명 전화번호 SMS 수신 동의( ),부동의( ) 생년월일 전자우편 주 소 ③ 장기요양기관 종사자 ④ 복지용구 제조업자‧판매업자의 피고용자 직책: 근무기간: 직책: 근무기간: ⑤피신고인 (신고대상) 장기요양기관명칭 장기요양기관기호 대표자 성명 주소 ⑥ 신고경위 및 내용 ⑦ 참고인 또는 증거자료 등 ⑧ 타 기관 신고여부 있음〔 〕 (기관명 :) 없음〔 〕 ⑨기 타 위와 같이 피신고인(신고대상)의 부당청구행위를 신고하며, 제출한 증거자료가 신고내용을 확인하기 위한 목적에 활용되는 것에 동의합니다. 년  월  일 신고인 성명 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하

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