포상금 지급신청서 양식/서식

O 2022.3.24. 업무처리지침 개정 및 서식 정비로 부당청구 장기요양기관 신고 및 포상금 관련, 부당청구 신고 접수 등 민원 편의를 위하여 「포상금 지급신청서 (별지 제14호 서식)」를 게시합니다.

【별지 제14호서식】<개정 2021. 6. 30.> <시행규칙 별지 제35호서식> 포상금 지급신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.(앞쪽) ① 신청인 (신고인) 성 명 생년월일 주 소 전 화 번 호 ② 대리인 성 명 생년월일 주 소 전 화 번 호 포상금 지급신청 내용 ③ 신고 접수번호 제-호 ④ 통보서 수령일 ⑤ 신청금액 포상금 원 ⑥ 금융기관명 ⑦ 계좌번호 ⑧ 예금주 성명 ⑨ 신청인과의 관 계 생년월일 「노인장기요양보험법」 제64조 및 같은 법 시행규칙 제43조의2에 따라 위와 같이 포상금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 신청인제출서류 1. 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출합니다) 2. 신청인 입증자료 1부(해당하는 경우에만 제출합니다) 제출서류 참고사항 ※ 위임장: 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명ㆍ날인 및 위임일을 적어야 합니다. ※ 신청인 입증자료: 신청인의 인적사항에 변경(개명 등)이 있는 경우에는 신청인이 신고인과 동일인임을 입증하는 자료를 말합니다. 담당자확인사항 입금계좌확인정보(통장사본) 행정정보 공동이용 및 금융정보(입금계좌확인정보) 제공 동의서 1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않을 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 2. 본인은 금융기관이 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제8조제1항에 따라 입금계좌확인정보(입금이 가능한 계좌인지 여부)를 이용기관에 업무처리 완료시까지 제공하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) 작성방법 ① : 포상금 지급 결정 통보를 받은 신고인의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ② : 신청인의 위임을 받아 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 적습니다. ③ 〜 ⑤ : 포상금 지급 결정 통보서에 명시된 신고 접수번호, 포상금액 및 해당 통보서를 받은 날짜를 적으시기 바랍니다. ⑥ 〜 ⑨ : 포상금을 수령할 통장의 금융기관명, 계좌번호, 예금주(성명, 생년월일), 신청인과의 관계를 적으시기 바랍니다. 

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