장기요양기관 변경신고서 양식/서식

[별지 제23호서식] 장기요양기관 변경신고서(개정 ’19.10.24.)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2019. 10. 24.> 장기요양기관 변경신고서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 7일 장기요양 기관의 장 ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 장기요양기관명 ⑤장기요양기관기호 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 [ ]장기요양기관의 명칭ㆍ소재지 [ ]법인대표자 [ ]입소(이용)정원 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경일 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 신청(신고)인 제출서류 1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(다만, 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다) 2. 장기요양기관지정서 수수료 없 음 담당 공무원 확인사항 법인등기사항증명서(법인대표자가 변경된 경우에만 해당합니다)작성방법 및 유의사항 ① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. 처 리 절 차 변경 신고서 제출  접수 및 검토  지정서 발급  지정서 수령 신청인 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 신청인

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