원거리교통비용 신청서 (육지지역/섬지역) 양식/서식

[별제 제12~13호 서식]원거리교통비용 적용신청서

[별지 제12호서식] <개정 2022.1.1.> 원거리교통비용 신청서 (육지지역) 급여 구분 □ 방문요양 □ 방문간호 수 급 자 성명 장기요양인정번호 주소 (실거주지) 전화번호 신청인 (장기요양기관) 명칭 기호 주소 전화번호 종사자 성명 자격(면허)번호 주소 (실거주지) 전화번호 원거리 정보 ㉮가장가까운대중교통 수단 이용지점까지의 거리 ㉯ 1일 대중교통 운행 편도 횟수 ㉰ 수급자 실거주지로부터 가장 가까운 방문요양 (간호)기관까지의 거리 Km 회 Km 수급자(실거주지)부터 종사자(실거주지)까지의 거리 Km 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제22조제5항에 의한 원거리교통비용을 신청합니다. 년월일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 원거리 정보 기재할 때 유의사항 담당직원 확인사항 ① 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 합니다. ② 거리는 인터넷 등으로 출발지와 도착지 주소를 설정 하여 최단경로를 기준으로 합니다. 기관 소재지 및 수급자 실거주지, 기관이 기재해 온 원거리 정보 등을 확인하여 수급자별 원거리 점수 산출

[별지 제13호서식] <개정 2022.1.1.> 원거리교통비용 신청서 (섬지역) 급여 구분 □ 방문요양 □ 방문간호 수 급 자 성명 장기요양인정번호 주소 (실거주지) 전화번호 신청인 (장기요양기관) 명칭 기호 주소 전화번호 종사자 성명 자격(면허)번호 주소 (실거주지) 전화번호 원거리 정보 ㉮ 가장가까운 육지항구까지의 정기여객선 운항 소요시간 ㉯ 선착장까지의 거리 ㉰ 1일 정기여객선 운항 횟수 ㉱ 수급자 실거주지로부터 가장 가까운 방문요양 (간호)기관까지의 거리 시간 Km 회 Km 수급자(실거주지)부터 종사자(실거주지)까지의 거리 Km 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」제22조제5항에 의한 원거리교통비용을 신청합니다. 년월일 대표자 : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 원거리 정보 기재할 때 유의사항 담당직원 확인사항 ① 소요시간 및 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연륙교의 설치로 육지화 되어 있는 지역은 제외됩니다. ② 거리는 인터넷 등으로 출발지와 도착지 주소를 설정하여 최단경로를 기준으로 합니다. 기관 소재지 및 수급자 실거주지, 기관이 기재해 온 원거리 정보 등을 확인하여 수급자별 원거리 점수 산출

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