심사청구서/심사청구서 취하서 양식/서식

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 6. 30.> 심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리재기간 60일 ① 청구인 (처분을 받은 자) 성명 주민등록번호 주소 (전화번호:) ② 처분의 요지 (처분을 한 분사무소:)(여백부족시 별지 사용) ③ 처분이 있은 (도달한) 날 년월일 ④ 심사청구의 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용) 「노인장기요양보험법」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 국민건강보험공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 성명:(서명 또는 인) 대리인 성명:(서명 또는 인) 주민등록번호: 청구인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하 첨부서류 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 작성방법 및 유의사항 ① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 국민건강보험공단으로부터 처분을 받은 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다). ② 심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ): 해당 처분을 한 국민건강보험공단의 지역본부ㆍ지사명을 적습니다. ③ 국민건강보험공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 국민건강보험공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. 처 리 절 차 청구서 작성  접수 및 확인  장기요양심사 위원회 심의ㆍ의결  심의결과 통보  결정서 수령 청구인 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 처 리 기 관 (국민건강보험공단) 청구인

[별지 제32호서식] 심사청구서

심사청구취하서 ①사 건 번 호 제 - 호 사건 ②신 청인 (청 구 인) ③피 신 청 인 (피 청 구 인) ④취 하 이 유 ⑤ 근거 장기요양심사위원회 운영세부사항 제11조(심사청구의 취하) 위와 같이 심사청구를 취하합니다 신청인 성명 (서명 또는 인) 장기요양심사위원회 귀중

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