장기요양인정조사표 양식/서식

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제5호서식 <개정 2020. 9. 29.> 장기요양인정조사표 ※ 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (제1쪽 앞면) 1. 일반사항 ① 구분장기요양인정신청갱신신청등급변경신청심사청구 ② 조사원 성명 소속(지사) 조사장소 조사일시 ③ 신청인 (본인) 성명 생년월일 전화번호 도서ㆍ벽지 대상자도서지역벽지지역 주민등록지 실제 거주지 장기요양등급 인정유효기간 보호자 또는 주 수발자 성명(관계) ( ) 보호자 또는 주 수발자 전화번호 ④ 참석인 성명 신청인과의 관계 전화번호 ⑤ 주거상태 자택 노인요양시설 단기보호시설 양로시설 요양병원 기타 병ㆍ의원 기타() ⑥ 동거인 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능 독거 손자녀 부부 친척 부모 친구ㆍ이웃 자녀(며느리, 사위 포함) 입소시설 관계자 기타( ) ⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수ㆍ일수 기록) 재가급여 방문요양(회/주) 방문목욕(회/주) 방문간호(회/주) 단기보호(일/주) 주ㆍ야간보호(일/주) 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( 일/주) 복지용구(구입ㆍ대여) 시설급여 노인요양시설 노인요양시설 내 치매전담실 노인요양공동생활가정 치매전담형 노인요양공동생활가정 특별 현금급여 가족요양비 특례요양비 요양병원간병비 그 밖의 서비스 노인돌봄서비스 가사간병방문도움 보건소사업() 개인간병인 치매상담센터 기타() ⑧ 희망급여 종류 현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수표시 가능 재가급여 방문요양 방문목욕 방문간호 단기보호 주ㆍ야간보호 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 복지용구(구입ㆍ대여) 시설급여 노인요양시설 노인요양시설 내 치매전담실 노인요양공동생활가정 치매전담형 노인요양공동생활가정 특별 현금급여 가족요양비 특례요양비 요양병원간병비 1순위 희망급여종류 및 내용 ⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 위한 참고자료 입니다.) 노인돌봄서비스 보건소 사업 노인 일자리 사업 치매상담센터 주거개선사업 무료진료연계 급식 및 도시락 반찬 건강운동교실 가사간병방문도움 활동보조 목욕ㆍ이미용 여가, 문화, 교육 말벗 기타() 거부 ⑩ 등록장애 ※장애의 종류 및 정도 기록 <참고사항>  2. 장기요양인정ㆍ욕구사항 ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표로 표시함. ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록함. 가. 신체기능(기본적 일상생활 기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. 항 목 기능 자립 정도 완전 자립 부분 도움 완전 도움 ① 옷 벗고 입기 ② 세수하기 ③ 양치질하기 ④ 목욕하기 ⑤ 식사하기 ⑥ 체위 변경하기 ⑦ 일어나 앉기 ⑧ 옮겨 앉기 ⑨ 방 밖으로 나오기 ⑩ 화장실 사용하기 ⑪ 대변 조절하기 ⑫ 소변 조절하기 ⑬ 머리감기 2) 일상생활 자립도 장애노인(와상도) 정상 생활 자립 준 와상 상태 완전 와상 상태 치매노인(인지증) 자립 불완전 자립 부분 의존 완전 의존 ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 √표로 표시함. (제2쪽 앞면) 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. 항 목 기능 자립 정도 완전 자립 부분 도움 완전 도움 ① 집안일 하기 ② 식사 준비하기 ③ 빨래하기 ④ 금전 관리 ⑤ 물건 사기 ⑥ 전화 사용하기 ⑦ 교통수단 이용하기 ⑧ 근거리 외출하기 ⑨ 몸 단장하기 ⑩ 약 챙겨먹기 (제2쪽 뒷면) 다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. 항 목 증 상 여 부 예 아니오 ① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. ② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. ③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. ④ 자신의 나이와 생일을 모른다. ⑤ 지시를 이해하지 못한다. ⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. ⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. ⑧ 계산을 하지 못한다. ⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. ⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. (제3쪽 앞면) 라. 행동변화 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. 항목 증 상 여 부 예 아니오 ① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. ② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. ③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. ④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. ⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. ⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. ⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다. ⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. ⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. ⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다. ⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. ⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. ⑬ 옷을 부적절하게 입는다. ⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등의 행위를 한다. ⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. ⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. ⑰ 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다. ⑱ 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다. ⑲ 음식이 아닌 물건 등을 먹는다. ⑳ 쓸데없이 간섭하거나 참견한다. 식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다. 귀찮을 정도로 붙어서 따라 다닌다. (제3쪽 뒷면) 마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 √표로 표시함. 항목 증상 유무 항목 증상 유무 있다 없다 있다 없다 ① 기관지 절개관 간호 ⑥ 암성통증 간호 ② 흡인 ⑦ 도뇨(導尿) 관리 ③ 산소요법 ⑧ 장루(창자샛길) 간호 ④ 욕창 간호 ⑨ 투석 간호 ⑤ 경관 영양 ⑩ 당뇨발 간호 ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함. 바. 재활 영역 반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 해당란에 √표로 표시함. 항목 운동장애 정도 운동장애 없음 불완전 운동장애 완전 운동장애 ① 우측상지 ② 좌측상지 ③ 우측하지 ④ 좌측하지 항목 관절제한 정도 제한 없음 한쪽관절 제한 양관절 제한 ⑤ 어깨관절 ⑥ 팔꿈치관절 ⑦ 손목 및 수지관절 ⑧ 엉덩관절 ⑨ 무릎관절 ⑩ 발목관절 (제4쪽 앞면) 사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구의 해당란에 √표로 표시함. 용구 보유 희망 용구 보유 희망 구입 대여 구입 대여 ① 이동변기 ⑪ 수동휠체어 ② 목욕의자 ⑫ 전동침대 ③ 성인용 보행기 ⑬ 수동침대 ④ 안전손잡이 ⑭ 욕창예방 매트리스 ⑤ 미끄럼 방지용품＊ ⑮ 이동 욕조 ⑥ 간이변기(간이대변기ㆍ소변기) ⑯ 목욕리프트 ⑦ 지팡이 ⑰ 배회감지기 ⑧ 욕창예방 방석 ⑱ 경사로 ⑨ 자세변환 용구 ⑩ 요실금 팬티 ＊미끄럼 방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함. 아. 지원형태 ① 주 수발자 없음 배우자 부모 자녀(며느리, 사위 포함) 손자녀 친척 친구ㆍ이웃 간병인 자원봉사자 기타() ② 주 수발자의 도움영역 신체기능 사회생활기능 정서적 지지 ③ 하루 종일 혼자 있음 예 아니오 자. 환경 평가 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) ① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) ② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) ③ 계단(계단 난간 위치) ④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) ⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) ⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) ⑦ 화장실 세면대 설치 여부 ⑧ 좌변기 여부 ⑨ 온수 여부 ⑩ 욕조 여부 양호 불량 양호 불량 양호 불량 양호 불량 유 무 양호 불량 유 무 유 무 유 무 유 무 (제4쪽 뒷면) 차. 시력ㆍ청력 상태 ① 시력 상태ㄱ. 정상ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다.ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다.ㄹ. 거의 보이지 않는다.ㅁ. 보이는지 판단 불능 ② 청력 상태ㄱ. 정상ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다.ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다.ㄹ. 거의 들리지 않는다.ㅁ. 들리는지 판단 불능 카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당란에 √표로 표시함. ① 질병 및 증상ㄱ. 없음ㄴ. 치매ㄷ. 중풍(뇌졸중)ㄹ. 고혈압ㅁ. 당뇨병ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스)ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증)ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식)ㅈ. 난청ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증ㅌ. 암(진단명: )ㅍ. 기타 (진단명: ) ② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함.ㄱ. 치매 ㄴ. 중풍ㄷ. 치매 + 중풍ㄹ. 고혈압ㅁ. 당뇨병 ㅂ. 관절염ㅅ. 요통, 좌골통ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란ㅈ. 난청 ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 ㅌ. 암ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오.

[별지 제5호서식]장기요양인정조사표

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