복지용구 급여결정신청서(품목/제품) 양식/서식

[별지 제1호서식]복지용구 급여결정신청서

■ 복지용구 급여대상 품목 선정 및 급여비용 산정 등에 관한 세부사항 [별지 제1호서식]<개정 2021.2.9.> 복지용구 급여결정신청서( [ ]품목 [ ]제품 ) (앞쪽) 공급업체 명칭 사업자등록번호 대 표 자 생년월일 주소 전화번호 E - Mail 팩스 제품사진 제품정보 품목명 제품명 인증서 종류 고령친화우수제품코드 인증번호 판매희망가격 원 「복지용구 급여범위 및 급여기준 등에 관한 고시」제2조제4항, 제8조제1항의 규정에 의하여 위 복지용구에 대한 요양급여대상 여부의 결정을 신청합니다. 년월일 신청인(대표자):(서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 품목신청 첨부서류 1. 기 복지용구 고시 품목과 비교한 자료 2. 사용목적에 관한 자료 3. 작용원리에 관한 자료 4. 안전성 검증에 필요한 자료 5. 제품의 사용기한(사용 가능 햇수)를 검증하기 위한 자료 6. 기타 공단이 복지용구 급여결정에 필요하다고 요청하는 자료 제품신청 첨부서류 1. 신청업체에 관련된 서류(업체당 1부 씩만 제출) 2. 공인규격 충족 여부를 입증하는 서류(KS 시험성적서, 단체표준인증서, 자율안전확인신고필증 등) 3. 고령친화우수제품지정서(해당 제품에 한함) 4. 판매희망가 산출근거 및 내역에 관한 자료(별지 제2호~제5호 서식) 5. 제품의 기능 및 기존제품과의 차별된 특징, 장점에 대한 사진과 상세설명(별지 제6호 서식) 6. 제품사진 7. 구성, 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 8. 기타 공단이 복지용구 급여결정에 필요하다고 요청하는 자료

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