장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람 신청서 양식/서식

[별지 제10호서식]장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람 신청서

장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람 신청서 ① 수급자 성 명 장기요양 인정번호 주 소 ② 신청인 성 명 생년월일 수급자와의 관계 전화번호 주 소 「개인정보보호법」 제35조제1항에 따라 위 수급자의 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 제출서류 • 계약자인 수급자의 가족이 신청하는 경우 → 가족관계 증명서류, 신청인 신분증 • 계약자가 아닌 수급자의 가족이 신청하는 경우 → 가족관계 증명서류, 위임장, 신청인 신분증, 수급자 신분증 • 수급자의 법정대리인이 신청하는 경우 → 법정대리인 증명서, 신청인 신분증 (뒷면) 신청하신 서비스는 다음과 같이 처리됩니다. (처리기간은 7일 정도 소요됩니다) 신청서 제출 ⇨ 승인여부 확인 ⇨ 인터넷 열람 가능 신청서 및 제출서류 제출 (공단 방문, 팩스, 우편) 급여계약통보서 인터넷 열람신청 승인결과 SMS 전송 노인장기요양보험 홈페이지 (longtermcare.or.kr) 로그인 후 열람 <서비스 신청 및 이용 유의사항> ① 열람신청은 수급자의 가족 및 수급자의 법정 대리인만 신청 가능합니다.(수급자 본인은 별도의 열람신청 없이 공동인증서 등으로 서비스 이용 가능) ② 열람신청서는 우편 또는 방문, 팩스로 공단에 제출합니다. - 신청서는 [노인장기요양보험 홈페이지/자료실]에서 다운받을 수 있습니다. ③ 개인정보 보호를 위해 열람신청자의 공동인증서 등이 필요합니다.(열람경로: 노인장기요양보험 홈페이지 / 개인서비스 / 급여계약통보서) ④ 아래의 내용을 열람할 수 있습니다. - 장기요양기관별 계약내역 조회(기관명, 장기요양등급, 급여 종류 등) - 월별 급여계약내용 종합 내역 조회(이용횟수, 월 한도액 초과 확인 등) - 장기요양급여 제공 방문일정 내역 조회(제공일시, 요양보호사 등)

(별지_제10호서식)_장기요양급여_계약통보서_인터넷_열람_신청서_개정_2022._3._31..hwp