장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람(취소) 서비스 이용대리인 '위임장' 양식/서식

장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람(취소) 서비스 이용대리인 위 임 장 수 급 자 (본인) 성 명 생년월일 주 소 전화번호 (휴대전화) 위임사유 ① 거동불편 ② 기타() 대 리 인 성 명 생년월일 수급자와 관계 주 소 전화번호 (휴대전화) 위임내용 장기요양급여 계약통보서 인터넷 열람(취소) 서비스의 이용 . . . 수급자(본인) : (서명 또는 인) ※ 수급자(위임자) 및 대리인(피위임자)의 신분증을 제시하여야 합니다.

(별지_제10호의2서식)_장기요양급여_계약통보서_인터넷_열람(취소)_서비스_이용대리인_위임장_개정_2022._3._31..hwp