■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제31호서식] <개정 2013.6.10>

( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서

「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다.

[ ] 일반대상자(일반, 저소득층·생계곤란 경감대상자)

[ ] 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자)

첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서.hwp

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