[평가지표 21 개인정보] 개인정보 제공 및 활용 동의서

[예시] 평가지표 21 개인정보 개인정보 제공 및 활용 동의서 성 명 : (생년월일 : ) 주 소 : 1. 수집대상정보 ○ 장기요양급여 관련 정보 ○ 이용자의 지역연계 관련 정보 ○ 관련기관 정보제공 요청 시 필요한 정보 ○ 기타 목적사업 수행에 필요한 정보 2. 수집정보의 활용범위 ○ 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용 ○ 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보 제공 ○ 관련기관 정보제공 요청 시 제공 ○ 장기요양계획, 욕구조사, 장기요양서비스 질 수준 향상 등에 활용 상기 본인은 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 년 월 일 수 급 자 : (서명) 보 호 자 : (서명)

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