전원/퇴소 연계기록지

노인장기요약기관/시설/단체 급여제공 과정(수급자퇴소시) 이용가능한 전원/퇴소 연계기록지 입니다.

(전원/퇴소) 연계기록지 수급자 성별 남 여 생년월일 년 월 일 연령 세 등급 주소 연락처 주질환 보호자 연락처 제공 급여 현재 심신 기능 상태 특이 사항 종합 소견 년 월 일 기관명 : (직인) 작성자 : (인)

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