[별지 제12호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문요양)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2015.12.31.> 장기요양급여 제공기록지(방문요양) 

(앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호

일정 관리 ( )년 월/일 제공 시간 총시간 시작시간 종료시간 서 비 스 제 공 신체 활동 지원 세면ㆍ구강관리,머리감기ㆍ목욕ㆍ옷갈아입히기ㆍ화장실이용하기ㆍ식사ㆍ이동도움ㆍ체위변경 등 인지활동 지원 인지자극활동 일상생활 함께하기 정서 지원 말벗, 격려 가사 및 일상생활지원 식사준비, 청소, 세탁 등 변화 상태 신체기능 식사기능인지기능배변변화 신체활동 지원 인지활동 지원 정서 지원 가사 및 일상생활지원 유의사항

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