장기요양인정신청 취소 요청서 양식/서식

별지 제4호 서식 <개정 2020.12.29.> 장기요양인정신청 취소 요청서 ①취소내용 및 방법장기요양인정신청장기요양등급변경신청장기요양인정갱신신청장기요양급여종류･내용변경신청 신청인 (본인) ② 성 명 ③생년월일 ④ 주민등록지 ⑤ 실제거주지 ⑥ 전화번호 휴대전화 대리인(신청서상의 대리인, 보호자) ⑦ 성 명 ⑧생년월일 ※보호자는 기재생략 ⑨ 주 소 ⑩ 전화번호 휴대전화 ⑪ 취소 사유 상기 본인은 ｢노인장기요양보험법｣ 제13조, 제20조, 제22조에 의거 신청한 장기요양인정신청에 대해 본인의 의사에 따라 취소 요청서를 제출합니다. ... 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 구비 서류 1. 본인 : 본인 신분증 2. 대리인(가족, 친족, 이해관계인, 사회복지전담공무원 등) : 대리인의 신분증 3. 보호자 : 보호자 신분증  < 작성요령 및 유의사항 > <작성요령> ① : 장기요양인정, 갱신, 등급변경, 급여종류･내용변경신청 중 취소의 종류를 선택합니다. ②~⑥ : 신청인의 성명, 생년월일, 주민등록지, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, 전자우편을 적습니다. ⑦~⑩ : 대리인, 보호자가 신청 취소하는 경우에 신청인 정보를 적으시고, ⑦~⑩을 기재합니다. 대리인, 보호자는 신청서 상의 대리인･보호자에 한해 성명, 생년월일(보호자는 생략, 단 대리인과 보호자가 동일한 경우는 기재), 주소, 연락처를 기재합니다. ⑪ : 신청을 취소하는 사유를 적습니다.(예 : 제도이해 착오, 병원입원, 금전부담, 가족부양 등) <유의사항> ○ 장기요양인정 신청 취소는 공단 노인장기요양보험운영센터로 제출하여야 합니다.(직접 제출시 신분증 지참. 다만, 우편, 팩스 제출은 제출인의 신분증 사본을 첨부하고 신청인, 대리인･ 보호자 연락처를 반드시 기재하여 주시기 바라니다) ※ 접수 후 취소여부 별도 확인

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