급여종류내용변경 사실 확인서 양식/서식

[별지 제31호 서식] <개정 2021.12.1.> (앞면) 급여종류내용변경 사실 확인서 [ ] 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우 [ ] 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우 [ ] 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 신청인 (수급자) 성 명 생년월일 실제거주지 전화번호 휴대전화 대리인 (주수발자) 성 명 주민번호 주 소 전화번호(휴대전화) 급여종류‧내용변경 요건 및 사유 < 기재란 부족할 경우 별도 첨부 가능> ※ 100자 이상 기재 위 신청인은 장기요양 급여종류‧내용 변경을 위와 같은 사유로 신청하며, 신청 사유에 따른 신청인의 요양(의료)급여내역 열람 및 활용, 대리인의 세대구성정보, 직장, 해외체류 관련 증빙서류 제출, 자격 관련 열람 및 활용에 동의합니다. ( ) 년 월 일 신청인(서명 또는 인) 대리인(서명 또는 인) (수급자와의 관계 :) 국민건강보험공단 이사장 귀하 3. 요건 확인 등급판정위원회 결정 2. 확인서 접수 1. 확인서 제출 4. 결과 수령 이 확인서는 아래와 같이 처리 됩니다 신청인 국민건강보험공단 (노인장기요양보험 운영센터) ＜급여종류‧내용변경 요건 및 사유＞ 급여종류‧내용변경에 해당하는 요건 및 사유 사실확인 방법 및 절차 <3~4등급 수급자의 경우 아래 요건 중 하나 이상 해당되어야 함> ○ 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우 -주수발자인 가족구성원으로부터 방임 또는 유기되거나 학대받을 가능성이 높은 때 - 주수발자인 가족구성원의 직장, 질병, 해외체류 등의 사유로 수발이 곤란한 때 -독거이며 가까운 거리에 수발할 수 있는 가족(주수발자)이 없을 때 ○ 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우 - 화재 및 철거 등 거주하는 주택 또는 건물에서 생활하기 곤란하게 된 때 ○ 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우 -치매증상이 확인된 경우 - 치매증상 요건이 확인되지 않았으나 수급자의 문제행동으로 가족의 수발부담이 크고 스트레스가 심한 상태에 있는 때 <5등급 수급자의 경우 아래 요건에 모두 해당되어야 함> ○ 주수발자인 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우이거나, 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우 ○ 제출한 의사소견서 및 인정조사표 상 치매로 인한 행동변화가 일정 수준 이상 ○급여종류‧내용변경 신청서, 사실확인서를 제출하면 사유에 따라 증빙서류 제출 또는 공단 직원의 출장 확인을 거쳐 급여종류‧내용변경 요건에 해당하는지 여부를 등급판정위원회의 심의를 통해 인정 여부를 최종적으로 결정합니다. ＜기재요령 및 유의사항＞ 1. 신청인(수급자)란에는 급여를 받을 자를 기재하여 주시기 바랍니다. 2. 성명, 생년월일 및 주소는 주민등록상의 내용을 적으십시오. 3. 급여종류‧내용변경 요건 및 사유 기재 란에는 표시한 요건에 따른 사유를 구체적으로 기재합니다. 4. 급여종류‧내용변경신청은 노인장기요양보험법 제16조에 따라 신청일로부터 30일 이내(부득이한 사유가 있다고 등급판정위원회에서 연장하는 경우 30일 이내의 범위에서 연장 가능)처리되며, 등급판정위원회에서 인정 여부를 최종적으로 결정합니다. 5. 급여종류‧내용변경 요건을 확인하던 중 공단 직원이 노인복지법 제1조의2제4호의 “노인 학대”를 알게 된 때에는 즉시 노인보호전문기관에 학대 사실을 신고합니다. (뒷면)

급여종류내용변경_사실_확인서(별지_제_31호_서식).hwp