주.야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업(연장) 서식/양식 모음
○주·야간보호기관 내 단기보호3차 시범사업(연장) 서식 게시 주·야간보호기관 내 단기보호 서비스 3차 시범사업(연장)과 관련하여 2022년 3차 시범사업 연장 서식 모음 게시하오니 업무에 참고하시길 바랍니다.
주.야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업(연장) 서식/양식 모음
[서식1] 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서 (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양 관리번호 등급 전화번호 주소 동거인 [ ]독거 [ ]부부 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위포함) [ ]손자녀 [ ]친척 [ ]친구/이웃 [ ]입소시설관계자 [ ]기타() ※ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능 1. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 이용에 관한 동의 가. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업(이하“시범사업”)은 2022년 1월 1일부터 ~ 별도 통보 시까지 (기관명) (기관기호)에서 시행하는 사업임을 안내받음. 나. 위 수급자는 시범사업 서비스를 2022년월일 ~ 202 년월일까지 이용하고자 함. 다. 본 시범사업은 가족의 입원 등으로 수급자를 일시적으로 돌보기 어려운 경우에 주‧야간보호기관에서 일정기간동안 보호하며 주간 및 야간서비스를 제공하는 사업으로 단기보호급여(입‧퇴소일 포함) 이용일수와 합산하여 월 9일 이내(입소일 포함, 퇴소일 제외)에서 이용할 수 있음을 안내받음. 라. 본 시범사업 서비스 이용월에는 단기보호급여 연간 4회 연장 기준은 불인정함을 안내받음. 2. 시범사업 서비스 비용(본인부담금)에 대한 동의 가. (주·야간서비스비용) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) … 뒤쪽 참조 - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험법 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생함. - 주·야간서비스이용에 따른 비용 및 야간가산은 월 한도액에 포함됨을 안내받음. 나. 이용자의 본인부담률 및 비급여 항목에 대한 기준은 주․야간보호급여 기준과 동일함을 안내받음. 3. 위 1~2번을 제외한 기타 사항은 주․야간보호 서비스 계약사항에 준함을 안내받음. 년 월 일 동의인(서명 또는 인) 동의인 정보 생년월일 : 성별 : 남자 / 여자 수급자와의 관계 : 수급자와 동거여부 : 예 / 아니요 주소 : 전화 : 이용사유 보호자의 병원 입원치료 집안경조사 보호자의 휴식 집수리, 이상 등 주거문제 요양시설 입소전 적응 주야간보호기관의 권유 보호자의 여행, 외출 등 기타 (뒤쪽) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) <주‧야간보호 등급별 1일당 급여비용> 분류 금액(원) 3시간 이상 ~ 6시간 미만 1등급 36,950 2등급 34,210 3등급 31,580 4등급 30,140 5등급 28,700 6시간 이상 ~ 8시간 미만 1등급 49,530 2등급 45,880 3등급 42,350 4등급 40,910 5등급 39,450 8시간 이상 ~ 10시간 미만 1등급 61,600 2등급 57,070 3등급 52,690 4등급 51,250 5등급 49,790 10시간 이상 ~ 13시간 이하 1등급 67,870 2등급 62,870 3등급 58,080 4등급 56,620 5등급 55,180 13시간 초과 1등급 72,780 2등급 67,420 3등급 62,280 4등급 60,840 5등급 59,400 *「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 따름 < 등급별 월 한도액 > 등 급 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 월 한도액(원) 1,672,700 1,486,800 1,350,800 1,244,900 1,068,500 [서식2] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 정보 주체 성명 생년월일 장기요양인정번호 전화번호 주소 대리인 성명 관계 연락처 기관기호 기관명 국민건강보험공단은「주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조에 의거 귀하의 개인정보를 수집. 이용(및 제공)하고자 관련사항을 고지하오니 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다. ■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등 2. 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목) : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호자 연락처, 대리인성명, 관계, 서비스이용 사유, 시범사업 명세서 내역, 종사자 근무내역(기관기호, 기관명)등 단기보호 시범사업 수행에 필요한 정보 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일 4. 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 동의안함 ■ 민감정보 처리에 관한 동의 1. 민감정보의 수집․이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등 2. 수집하려는 민감정보의 항목 : 장기요양인정번호, 등급, 야간서비스 제공기록지에 따른 결과, 건강사정 항목{활력징후(혈압, 맥박, 체온), 혈당, 질병명, 복용약, 신체사정 결과(위생, 신체기능, 질병관리, 인지기능, 영양관리, 배설관리)} 3. 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일 4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다. ※ 상기 모든 정보는 개인식별 정보를 삭제한 상태에서 사업기간 이후에도 정책개발을 위한 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다. 동의함 동의안함 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인) *대리인 성명 (관계)(서명 또는 인) 국민건강보험공단 귀중 [서식3] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 ① 수급자 성명 생년월일 성별 등급 장기요양인정번호 자격 전화번호 ② 계약 당사자 기관명 기관기호 계약자 성 명 수급자와 관계 전화번호(휴대폰) 계 약 일 자 서비스개시일 계 약 기 간 ③ 서비스 계약 내용 서비스이용 서비스이용(변경) 기간 입⁄퇴소시간 금액 기간 입⁄퇴소시간 금액 비고 . 합계 (원) 합계 (원) ④ 비급여 계약 내용 항목 기간 단가/일 개수(또는 횟수)/월 금액 합계 (원) 비고 위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스이용 및 비용 청구를 위하여 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처:E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하 (뒤쪽) 작성방법 ① 수급자 - 수급자 성명, 생년월일, 성별, 장기요양인정번호, 장기요양등급, 자격, 전화번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 서비스개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 서비스계약을 체결한 후 서비스 제공을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 서비스계약내용 - 서비스이용: 수급자와 계약이 체결된 야간서비스를 작성합니다. - 기간: 계약기간 중 입·퇴소기간별 시범사업 서비스 이용기간을 적습니다. - 입소시간, 퇴소시간 : 입소일, 퇴소일의 주간서비스 이용시간을 포함한 실제 입․퇴소시간을 적습니다. - 금액: 기간에 따라 야간서비스 비용 산정금액을 작성합니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. - 서비스이용(변경): 서비스계약이 변경된 경우 변경일자별로 작성합니다. - 비고란에 변경 전, 변경 후 내용을 작성합니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다. - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. - 변경: 비급여 계약내용이 변경된 경우 항목별 “(변경)”을 표시하여 변경사항을 기재하고 변경된 사유 및 변경된 총 금액 등을 비고란에 작성합니다. 유의사항 1. 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. [서식4] 시범사업 서비스 이용자 24시 일과표 기관명 :작성자 : ① 성명 ② 인정관리번호 L ③ 주요 질환 ④ 거동상태 자립 부분도움 완전도움 ⑤ 야간서비스 제공시 주의사항 ※ 야간서비스 제공시 24시 일과표를 참고하여 서비스를 제공해 주시기 바랍니다. ※ 특히, 16시 ∼ 다음날 08시까지의 수급자의 야간생활은 최대한 자세히 기록 요망 (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 1. 수급자의 야간서비스 제공을 위한 기본정보를 기록합니다. ①ㆍ②: 성명 및 인정관리번호를 적습니다. ③: 수급자의 주요질환을 적습니다. ④: 수급자의 거동상태를 자립, 부분도움, 완전도움 중 하나를 체크합니다.. ⑤: 야간서비스 제공시 주의사항을 자세히 기록합니다. 2. 수급자의 기상시간, 취침시간, 식사시간 등 수급자 개개인의 야간생활을 자세히 기록하여 야간서비스 종사자에게 제공하고 이를 참고하여 야간서비스 제공합니다. . [서식5] 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간서비스 제공기록지 (앞쪽) 수급자 성명 김 건 강 생년월일 1940.01.01 장기요양등급 3등급 장기요양인정번호 L2123456789 침실 호(실) 장기요양기관명 OO주야간보호센터 장기요양기관기호 3-12345-67890 수급자 상태 와상 ■ 준와상 자립 ■ 치매 ■ 중풍 고혈압 당뇨 관절염 기타( ) 기관지절개관 틀니(부분/전체) 비위관 유치도뇨관 방광루 요루(요도샛길) 장루(창자샛길) 기저귀 욕창(부위 :) 욕창방지 보조도구() 참고사항 ( 2022 )년 월/일 1/1 1/2 1/3 야간서비스제공내용 세면,구강,머리감기, 몸단장, 옷 갈아입히기 식사 종류
